各处级单位：

根据省社保局《关于省属驻济机关事业单位工伤生育医疗费结算有关问题的通知》（鲁社保发〔2013〕12号）和《关于加强省直医疗保险门诊就医管理有关问题的通知》（鲁社保发〔2013〕45号）文件精神，为进一步加强省直医疗保险门诊就医管理和工伤生育医疗费用结算工作，方便参保人员就医，现将有关事宜说明如下：

一、规范就医行为，确保人、卡、病历一致

1、参保人员在就医过程中，必须人、卡、病历一致，对于不一致又不能说明原因的，定点医疗机构不能进行记账结算。对于冒用、借用社保卡开药、做检查的，定点医疗机构要暂扣其社保卡，并上报省社保局处理；对年老体弱或不方便自己取药需要别人代拿药的，须持单位证明到定点医疗机构记账结算。

2、参保人员在门诊发生的自费费用（基本医疗保险范围外的医疗费用）需纳入省直医保管理，并通过省直医保信息系统进行刷卡结算。

二、规范门诊用药诊疗，确保参保人员合理施治

1、处方一般不超过7日用量；急诊处方及注射针剂一般不超过3日用量；高血压、糖尿病、冠心病等需要长期服药的慢性病，处方量可延长至两周用量，但医师应当注明。中医推拿、各种灸料、理疗等治疗，一次处方不得超过5次。违规产生的费用，省社保局不予结算。

2、慢性病需要长期服药的参保人员，因各种原因短期外出，一次取药在两周药量以上、一个月内的，须到医疗服务中心填写《省直医疗保险短期外出带药备案表》并经单位确认，由参保人员到定点医疗机构进行审核备案后，方可带药结算；带药量在一个月以上、三个月以内的，须到医疗服务中心填写《省直医疗保险短期外出带药备案表》，经单位确认后，由医疗服务中心医保人员到省社保局备案，经定点医疗机构审核后，方可带药。患者带药结算后，定点医疗机构要将其《社会保障卡》予以留存，或通过医保信息系统锁定，期间在定点医疗机构不能就医结算。

三、完善门诊大病管理，规范大病患者就医

1、从2014年1月起，对门诊大病患者实行专用病历管理，专用病历由省社保局统一印制、发放，门诊大病患者原则上固定1家综合性定点医疗机构和1家专科定点医疗机构就医。门诊大病患者须持门诊大病专用病历、双处方本和《社会保障卡》到门诊大病定点医疗机构就医，方可享受门诊大病待遇。

2、门诊大病医疗费用支付范围，限于与治疗门诊大病直接相关的药品、化验检查等治疗费用。大病支付范围外的药品、检查治疗项目按照普通门诊规定，进行费用结算。将普通门诊费用纳入门诊大病结算的，省社保局不予结算。

四、加强门诊费用支出监控，调整违规参保人员结算方式

门诊频繁就医（原则上每周就医次数超过3次）、门诊费用支出过大（根据不同年龄段确定费用支出额度）、用药检查与病情不符等存在疑义，经省社保局核实有违规行为的，患者个人信息在医保信息结算系统中将被设立“灰名单”，其门诊费用结算方式会改变，期间发生医疗费用的，由本人垫付，于次年1月30日前，由单位汇总后按省直医疗保险零星报销规定，到省社保局统一审核，符合医疗保险规定的，由省社保局予以结算。违规情节严重的，省社保局可暂停其享受医疗保险门诊待遇，整改后方可恢复。

五、关于工伤生育医疗费结算相关问题的说明

1、工伤医疗。符合工伤（含职业病）医疗费支付范围的费用，先由参保单位或个人垫付，治疗结束后30日内，由单位经办人员到省社保局申报结算。工伤人员应当在省直医疗保险定点机构范围内选择就医，职业病人还可选择省、市职业病防治院就医。其他除急症情况外，到非定点医疗机构就医的不予结算。

2、生育费结算。符合生育医疗费支付范围的费用，先由参保单位或个人支付，治疗结束后30日内，由用人单位经办人员持相关材料到省社保局结算。女职工应选择在省直医疗保险定点医疗机构内就医，还可选择省、市妇幼保健医院就医。其他除急症等情况外，到非定点医疗机构就医的不予结算。

男职工无工作的配偶生育。若男职工单位缴纳了生育医疗费，其无工作的配偶符合计划生育政策生育的，按生育医疗费用的50%支付生育医疗费补助（包括顺产、阴式手术产和剖宫产）。

3、工伤医疗费用和生育费用的报销资金支付。省社保局对参保单位申报的工伤医疗费、生育医疗费资料审核无误后，将符合规定报销的资金通过银行划入单位帐户。单位收到后，再将医疗费支付给参保职工。

人事处

2014年3月2日